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DATOS DEL ESTUDIANTE

Período Lectivo 2022-2023

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Curso Postulante : Seleccione un cursoElija opciónInicial 1 - Inicial Inicial 2 - Inicial 1ero Básica - Preparatoria 2do Básica - Educación General Básica 3ero Básica - Educación General Básica 4to Básica - Educación General Básica 5to Básica - Educación General Básica 6to Básica - Educación General Básica 7mo Básica - Educación General Básica 8vo Básica - Educación General Básica 9no Básica - Educación General Básica 10mo Básica - Educación General Básica 1ero Bachillerato - Bachillerato 2do Bachillerato - Bachillerato 3ero Bachillerato - Bachillerato

Tipo identificación estudiante: CédulaPasaporte

Cédula * :

Apellidos Completos :

Nombres Completos :

Dirección de domicilio :

Calle Principal

Calle Secundaria

Número de casa

Fecha de Nacimiento :

Nacionalidad :

Provincia (RESIDENCIA) :

Cantón (RESIDENCIA) :

Parroquia (RESIDENCIA) :

Sexo : MASCULINOFEMENINO

Conadis : NOSI

Tipo de discapacidad : Elija opciónFÍSICAVISUALAUDITIVALENGUAJESENSORIALINTELECTUALPSÍQUICAVISCERALMÚLTIPLEPSICOLOGICACOGNITIVAPSICOSOCIALMOTRIZ

ª Grado discapacidad :

N carnet conadis :

Datos del Representante

Tipo identificación representante: CédulaPasaporte

Cédula * :

Apellidos Completos :

Nombres Completos :

Email :

Convencional :

Celular :

:

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es: ABUELOABUELATIOTIAHERMANOHERMANAVECINOVECINAPADRASTOMADRASTRAPADRINOMADRINADIRECTOR/A DE CASA DE ACOGIDAOTRO FAMILIAR

.

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Nombres de hermanos/as que estudien en la institución y edades * :

Escoja las palabras que mejor describan al estudiante * : HonestoPerfeccionistaImpacienteImpulsivoSobreprotegidoSociableAsertivoAlegreEntusiastaTímidoInfluyenteResponsableIrritableLíder positivoLíder negativoSeguro de sí mismoDistraídoMotivado

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Relación laboral del padre * : DependienteIndependienteSin actividad económicaInformalOtros

Relación laboral de la madre * : DependienteIndependienteSin actividad económicaInformalOtros

DATOS ACADÉMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

Si proviene de otra institución indique la ciudad y el país :

Institución educativa de procedencia * :

¿Por qué decidió cambiarse de institución? * :

Año de ingreso a la institucion de procedencia * :

Dirección institución procedencia :

Teléfono Institución de Procedencia * :

Curso al que aplica * :

DOCUMENTOS SOLICITUD DE CUPO

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